第１４号様式（第１６条関係）

□　奈良県地域認証材使用住宅助成事業
□　奈良県産材使用住宅助成事業
　（該当する事業に☑してください。）
利用辞退届

平成　　年　　月　　日

奈良県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
                                   住　　所　                            
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                              　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                   
電話番号

　　　　　　　　※必ず補助金交付申請書と同じ印鑑を使用して下さい。

（申請代理者）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　
                                        名　　称　
                              　　      代 表 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
（事務担当者）所属
　　　 氏名
　　　　　　　　　　　　 　　　             　 　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　 　　　             　※必ず事務委任状と同じ印鑑を使用して下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　平成　　年　　月　　日付け奈良県指令奈木第　　号の　　で補助金の交付決定通知のあった奈良県地域認証材使用住宅助成事業・奈良県産材使用住宅助成事業補助金について、下記の通り補助金の交付を辞退したいので届け出ます。

記

辞退の理由